Pracownia Mammografii Pole wymagane Imię Pole wymagane Nazwisko Pole wymagane PESEL Pole wymagane Telefon kontaktowy Pole wymagane Adres e-mail kontaktowy UWAGA: Do rejestracji wymagane jest skierowanie. Posiadasz skierowanie? Tak Kod e-skierowania Pole wymagane Data wystawienia skierowania Pole wymagane Rozpoznanie ze skierowania Zaznacz, jeśli posiadasz uprawnienia do korzystania ze świadczeń opieki zdrowotnej poza kolejnością lub bez skierowania: - jestem Honorowym Dawcą Krwi i Zasłużonym Dawcą Przeszczepu- jestem inwalidą wojennym, wojskowym lub kombatantem- uprawnionym żołnierzem, pracownikiem lub weteranem poszkodowanym (posiadam uprawnienia w zakresie leczenia urazów i chorób nabytych podczas wykonywania zadań poza granicami państwa)- kobietą w ciąży- świadczeniobiorcą do 18 r.ż, u którego stwierdzono ciężkie i nieodwracalne upośledzenie albo nieuleczalną chorobę zagrażającą życiu, które powstały w prenatalnym okresie rozwoju dziecka lub w czasie porodu- działaczem opozycji antykomunistycznej lub osobą represjonowaną z powodów politycznych- osobą deportowaną do pracy przymusowej lub osadzoną w obozach pracy przez III Rzeszę lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich Rozwiń listę i wybierz uprawnienia Jeżeli jesteś osobą posiadającą orzeczenie o znacznym stopniu niepełnosprawności, wpisz numer orzeczenia poniżej Numer orzeczenia UWAGA: Na wizytę wymagającą skierowania pacjent zobowiązany jest do jego dostarczenia do poradni w ciągu 14 dni od daty rejestracji. RODO Zapoznałem/am się z informacją o administratorze i przetwarzaniu danych Pole wymagane
